平成２７年度「兄弟都市ジュニア交流隊」参加申込書兼承諾書
学校名・学年 いわき市立 小学校 年 組
ふりがな
性別 男 ・ 女 氏 名
生年月日
平成 年 月 日 （ 歳）
年齢は平成※ 27 年８月 18 日現在
現住所
〒 －
保護者連絡先 ℡ － － （携帯等、日中連絡のとれる番号を記入下さい ）
〔連絡可能なメールアドレス〕：
健康状態等
〔児童の現在の健康状態、アレルギー(食物含む)の有無、及び持病等あれば記入下さい〕
児童の長所 趣味・特技等
児童の 派遣同意理由
（今回、児童を参加させたい理由などをご記入ください）
児童とともに本事業の趣旨に賛同し、参加を申し込みます。
なお、児童が隊員として選ばれた場合は、事前説明会に児童と出席すること、並びに
本事業に （参加児童の氏名）を参加させることを承諾します。
平成２７年 月 日 いわき市長 清水 敏男 様
保護者氏名 印
【 裏 面 へ 】
■交流隊参加申込の動機等について
【※必ず児童本人が全ての質問に答えてください。】
事務局記入欄 受付月日受付№ 月 日 号
